Приказ минздрава от 29122014 951

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Противотуберкулезный диспансер № 4» министерства здравоохранения Краснодарского края

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Противотуберкулезный диспансер № 4» министерства здравоохранения Краснодарского края является межтерриториальным специализированным туберкулезным центром и оказывает противотуберкулезную помощь больным туберкулезом. В диспансере проводится обследование больных с применением современных рентгенологических и лабораторных методов, а также комплексное лечение, которое включает этиотропную противотуберкулезную терапию, патогенетическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний.

Исторические сведения

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Противотуберкулезный диспансер №4» министерства здравоохранения Краснодарского края основано в 1959 году в составе Центральной городской больницы города Кропоткина. С 2003 года учреждение является самостоятельным юридическим лицом. В 2007 году диспансер стал государственным учреждением здравоохранения. 27 июня 2012 года диспансер реорганизован путем присоединения к нему государственных учреждений здравоохранения «Противотуберкулезный диспансер №22» (Гулькевичский район) и «Туберкулезная больница №3» (Тбилисский район), которые в настоящее время являются филиалами ГБУЗ «ПТД №4».

С момента организации и по сегодняшний день диспансер оказывает специализированную фтизиатрическую помощь больным туберкулезом органов дыхания в амбулаторных и стационарных условиях. Прикрепленное население – жители города Кропоткина и Гулькевичского района. Учреждение проводит организационно – методическую работу с лечебными учреждениями города и района по вопросам раннего выявления туберкулеза, проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий.

www.ptd4kk.ru

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания”

Во исполнение пункта 14 раздела III комплекса мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденного распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 февраля 2013 г. № 267-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 9, ст. 1014) приказываю:

Утвердить прилагаемые методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания.

Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания
(утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 951)

Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях улучшения диагностики туберкулеза органов дыхания и лечения больных туберкулезом, предназначены для специалистов медицинских организаций всех форм собственности.

Наиболее специфичными для туберкулеза органов дыхания являются обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ), их генетических маркеров, а также совокупности морфологических признаков туберкулезной гранулемы: казеозного некроза, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

При отсутствии в медицинской организации возможностей выполнения необходимых диагностических исследований на туберкулез следует провести исследования в других медицинских организациях, которые располагают возможностями для качественной диагностики туберкулеза.

Список сокращений

БЛ — бактериологическая лаборатория

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ДНК — дезокси-рибонуклеиновая кислота

КУМ — кислотоустойчивые микобактерии

ЛУ — лекарственная устойчивость

ЛЧ — лекарственная чувствительность

МВТ — микобактерии туберкулезного комплекса

МГМ — молекулярно-генетические методы

МЛУ — множественная лекарственная устойчивость

МЛУ ТБ — туберкулез, вызванный возбудителем с МЛУ

НТМБ — нетуберкулезные микобактерии

ППС — плотные питательные среды

ПТП — противотуберкулезный препарат

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ШЛУ — широкая лекарственная устойчивость

LED — (Light Emission Diode) светодиод

МИК — минимальная ингибирующая концентрация

КК — критическая концентрация

ЦН — окраска по Ziehl-Neelsen

ШИК — способ дифференциальной гистохимической окраски цитологических препаратов для определении фибриноида и фибрина

ANСА — Антинейтрофильные цитоплазматические антитела

БАЛ — бронхо-альвеолярный лаваж

КТ — компьютерная томография

КТ ОКТГ- компьютерная томография органов грудной клетки

ВГЛУ — внутригрудные лимфатические узлы

УЗИ — ультразвуковое исследование

PAS — аминосалициловая кислота

Аmх — амоксициллин+клавулановая кислота

Основные термины и определения

Лекарственная чувствительность (ЛЧ) МБТ — восприимчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).

Лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ — устойчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату (ам).

Монорезистентность — устойчивость МБТ только к одному из противотуберкулезных препаратов.

Полирезистентность — устойчивость МБТ к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) — устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, любому препарату из группы фторхинолонов и одному из группы инъекционных противотуберкулезных препаратов 2-го ряда: канамицину и/или амикацину и/или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

М.tuberculosis complex (МБТ) — группа микроорганизмов рода Mycobacterium tuberculosis complex, вызывающих специфические туберкулезные поражения органов и тканей.

Нетуберкулезные микобактерии (НТМБ) — представители рода Mycobacterium; патогенные/условно-патогенные виды способны вызывать заболевания у человека (лепра, микобактериозы).

Начиная с 2000 года в Российской Федерации наблюдается устойчивое снижение заболеваемости туберкулезом. Несмотря на достигнутые результаты, ситуация по туберкулезу в стране оценивается как весьма напряженная. По оценке Всемирной организации здравоохранения Российская Федерация входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза. Одной из причин этого является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, требующий особого подхода к лечению. По данным 2013 года у каждого пятого впервые выявленного больного туберкулезом и у каждого третьего пациента с рецидивом заболевания установлено наличие МЛУ МБТ в мокроте, то есть имел место туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ).

Распространение в стране ВИЧ-инфекции уже оказывает существенное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу. В 2013 году каждый восьмой впервые выявленный и вставший на учет больной туберкулезом был с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез является лидирующей причиной смерти лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). Сегодня врач практически любой специальности может столкнуться со случаем диагностики туберкулеза легочной и внелегочной локализаций у пациента с ВИЧ-инфекцией.

Для успешного лечения нужна быстрая и качественная этиологическая диагностика туберкулеза. Использование автоматизированных систем культурального исследования сокращает время определения лекарственной чувствительности возбудителя до 3-4 недель вместо 3 месяцев при классических методиках, а молекулярно-генетические методы позволяют в считанные часы определить в мокроте генетические маркеры МБТ и наличие мутаций, ассоциированных с МЛУ.

Ускоренные методы лабораторной диагностики значительно повышают вероятность эффективного лечения больных МЛУ ТБ и сокращают сроки химиотерапии. Особенно важно использование этих методов у больных ВИЧ-инфекцией, учитывая высокую вероятность у них быстрого прогрессирования туберкулеза без адекватной терапии.

Диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на фоне иммуносупрессии представляет значительные трудности. Это связано с многообразием клинических и рентгенологических проявлений, нехарактерных для классического течения туберкулеза, а также расширением дифференциально-диагностического ряда за счет других ВИЧ- ассоциированных заболеваний.

Правильно организованный диагностический процесс и использование современных методов диагностики позволяет верифицировать диагноз в минимальные сроки и дать клиницисту всю информацию, необходимую для выбора оптимальной тактики лечения.

I. Группы лиц, подлежащих обследованию на туберкулез органов дыхания

Выявление больных туберкулезом проводится с помощью скрининговых периодических обследований населения (рентгенологические обследования органов грудной клетки у взрослых, иммунодиагностика у детей) и при обращении за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на туберкулез. Таким образом, диагностические мероприятия требуются следующим группам лиц:

1. Лицам, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения (очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов;

2. Детям, у которых при массовой иммунодиагностике выявлены одно или несколько следующих состояний: впервые выявленная положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л («вираж»), усиливающаяся чувствительность к туберкулину (на 6 мм и более), выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину (15 мм и более), сомнительная или положительная реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинатным в стандартном разведении (белок CFP10- ESAT6 0,2 мкг);

3. Лицам, имеющим симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, в том числе: кашель, продолжающийся более 3 недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2 недель с наличием лихорадки, потливости, потерей массы тела, быстрой утомляемости;

4. Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, у которых частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель;

5. Лицам, у которых при проведении диагностических мероприятий по поводу любого заболевания, выявляются признаки, свидетельствующие о возможности наличия туберкулеза;

6. Больным ВИЧ-инфекцией при наличии у них одного из следующих симптомов: кашля, лихорадки, потливости, снижения массы тела.

II. Основные микробиологические и молекулярно-генетические методы исследований во фтизиатрии

При туберкулезе легких доступным и рекомендуемым для исследования диагностическим материалом является мокрота. При подозрении на другие формы туберкулеза органов дыхания или при невозможности собрать мокроту у пациента, проводят исследование иного диагностического материала (экссудат, промывные воды бронхов, аспирационный материал, жидкость бронхоальвеолярного лаважа, тканевые биопсии эндоскопические и/или хирургические.).

1. Методы микроскопии диагностического материала

Диагностическая чувствительность метода микроскопии обычно составляет не более 50% среди всех впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Методы микроскопии не позволяют дифференцировать МБТ от нетуберкулезных микобактерий и имеют невысокую чувствительность, требующую наличия, по крайней мере, 5 000-10 000 бактериальных клеток в миллилитре мокроты.

Методы микроскопии, обладающие относительно невысокой чувствительностью, сохраняют, тем не менее, свою актуальность, так как доступны, не требуют сложного аналитического лабораторного оборудования, позволяют быстро выявлять наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом и оценивать массивность бактериовыделения.

1.1. Методы световой микроскопии с окраской по Ziehl-Neelsen.

Световая микроскопия препаратов с окраской по ЦН, приготовленных непосредственно из нативных образцов мокроты или других диагностических материалов, используется при диагностике, а также для дифференциации выросших микроорганизмов.

1.2. Методы микроскопии с окраской люминесцентными красителями.

В бактериологических лабораториях медицинских организаций субъектов Российской Федерации, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», в качестве основного диагностического микроскопического исследования рекомендуется применять методы микроскопии с окраской люминесцентными красителями, где в качестве источника излучения может использоваться ртутная лампа или светодиодный излучатель (LED).

Основное преимущество такой микроскопии перед световой микроскопией с окраской по ЦН состоит в большей чувствительности и лучшей эргономике и контрастности изображения, использования меньших увеличений объектива и, соответственно, возможности просматривать большую площадь мазка в поле зрения.

Диагностическая чувствительность микроскопии с окраской люминесцентными красителями в среднем на 10% выше, чем микроскопии с окраской по ЦН.

2. Методы культивирования микобактерий туберкулеза

Культуральные методы диагностики (методы выращивания МБТ путем посева диагностического материала на питательные среды с последующей идентификацией выросших микроорганизмов) являются основными методами выделения МВТ. Их специфичность превышает специфичность микроскопических методов, а предел обнаружения значительно выше: наличие нескольких сотен и даже десятков жизнеспособных микобактерий (МБ) в 1 мл исследуемого материала.

При культивировании МВТ используют разные по составу питательные среды, дающие разные возможности роста МБТ. Культивирование микроорганизмов обеспечивает точную диагностику туберкулеза, значительно увеличивая число случаев выявления возбудителя и позволяя подтвердить достоверность поставленного диагноза «туберкулез».

Диагностическая чувствительность методов культивирования МБТ достигает 70-80 % среди впервые выявленных больных туберкулезом легких.

Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением с помощью методов культивирования МБТ удается выявить на 10-30% больше числа случаев заболевания по сравнению с методами микроскопии. Методы культивирования МБТ позволяют выделить культуру возбудителя, необходимую для определения его видовой принадлежности и определения спектра и степени лекарственной чувствительности.

Видовая идентификация выделенной культуры микроорганизмов с помощью комплекса современных молекулярных методов позволяет сразу же дифференцировать МБТ от НТМБ и неспецифической микрофлоры.

Медленный рост МБТ требует значительного времени ожидания результатов при данных видах исследований. В среднем, при посеве диагностического материала от впервые выявленных больных для получения роста МБТ на плотных питательных средах требуется 21-36 дней, на жидких питательных средах — 12-22 дня.

2.1. Методы культивирования микобактерий туберкулеза на плотных питательных средах.

Получение роста микобактерий на плотных средах занимает более длительное время (до получения отрицательного результата — 12 недель), чем культивирование микобактерий на жидких средах (42-46 дней). Указанный метод позволяет получить культуру микобактерий для проведения её дальнейших исследований и может быть рекомендован для использования на этапах диагностики (наряду с культивированием на жидких средах) и контроля эффективности химиотерапии.

2.2. Культивирование микобактерий туберкулеза в жидкой питательной среде в автоматизированной системе учета роста микроорганизмов.

Культивирование микроорганизмов в жидкой питательной среде повышает выявление микобактерий примерно на 10% по сравнению с выявлением на плотных питательных средах. В настоящее время широко используются системы культивирования микроорганизмов с автоматической детекцией наличия роста микобактерий, которые позволяют значительно упростить процедуру считывания результатов культивирования.

2.3. Видовая идентификация культур микобактерий туберкулеза.

2.3.1. Дифференциация микобактерий по культуральным свойствам.

При посеве на плотные питательные среды на основании скорости роста, морфологии, окраски колоний и положительной кислотоустойчивой окраски микроорганизмов можно сделать предварительное заключение о принадлежности культуры либо к микобактериям туберкулезного комплекса, либо к нетуберкулезным микобактериям.

2.3.2. Идентификация микобактерий с помощью биохимических тестов.

Дифференциация микобактерий туберкулезного комплекса и нетуберкулезными видами микобактерий основана на их культуральных свойствах и способности к росту на дифференциально-диагностических средах. Наиболее часто применяемыми и общепринятыми тестами являются способность к росту на среде, содержащей 1000 мкг/мл натрия салициловокислого; к росту на среде, содержащей 500 мкг/мл паранитробензойной кислоты; к росту на среде, содержащей 5% хлорида натрия. Виды микобактерии туберкулезного комплекса не способны к росту на указанных питательных средах. Для дифференциации вида M.bovis от других видов туберкулезных микобактерий используют культуральный тест на способность к росту на среде, содержащей 2 мкг/мл гидразида тиофен-2 карбоксиловой кислоты (ТСН). Среди всех представителей этой группы только указанный вид не дает роста на этой питательной среде.

Для дифференциации видов микобактерий внутри рода применяют следующие основные биохимические исследования: тест на наличие способности продуцировать никотиновую кислоту (ниациновый тест); тест на наличие нитратредуктазной активности; тест на наличие термостабильной каталазы; тест на наличие пиразинамидазы и др.

Для контроля контаминации при культивировании на жидкой/плотной питательной среде проводят посев культур на чашки Петри с кровяным агаром. Наличие роста микроорганизмов через 24 — 72 часа инкубации при +37°С свидетельствует о контаминации материала посторонней микрофлорой.

3. Методы определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза

Для определения лекарственной чувствительности МБТ в качестве основных рекомендуется использовать непрямые фенотипические методы исследований, т.е. исследование культуры МБТ в присутствии противотуберкулезных препаратов (ПТП):

— метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена;

— модифицированный метод пропорций в жидкой питательной среде в системе с автоматизированным учетом роста микроорганизмов;

— нитратредуктазный метод индикации роста МБТ на основе метода абсолютных концентраций на плотной питательной среде с использованием реактива Грисса;

— модифицированный метод определения минимальных ингибирующих концентраций в жидкой питательной среде.

На плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена проводят определение ЛЧ МБТ методом абсолютных концентраций к ПТП первого ряда (стрептомицин, изониазид, рифампицин, этамбутол,) и к ПТП второго ряда (канамицин, капреомицин, циклосерин, офлоксацин, этионамид, аминосалициловая кислота, амикацин).

На жидких питательных средах проводят определение ЛЧ МБТ к ПТП первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид) и к ПТП второго ряда (амикацин, канамицин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, аминосалициловая кислота, линезолид).

4. Определение лекарственной чувствительности нетуберкулезных микобактерий

Для определения ЛЧ нетуберкулезных микобактерий рекомендуется использовать метод на основе определения минимальных ингибирующих концентраций препаратов в жидкой питательной среде. Метод основан на выращивании выделенной культуры МБ в 96-луночном планшете в жидкой питательной среде, содержащей разные концентрации антибактериальных, в том числе и противотуберкулезных препаратов.

Для медленнорастущих и быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий ЛЧ определяется к разному спектру препаратов. Для быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий такими препаратами являются сульфаметоксазол/триметоприм, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, цефокситин, амикацин, доксициклин, кларитромицин, линезолид, имипенем, цефепим, амоксициллин/клавулоновая кислота, цефтриаксон, миноциклин, тобрамицин. Для медленнорастущих нетуберкулезных микобактерий — кларитромицин, ципрофлоксацин, стрептомицин, доксициклин, этионамид, рифабутин, этамбутол, изониазид, моксифлоксацин, рифампицин, триметоприм, амикацин, линезолид.

5. Молекулярно-генетические методы

Длительность получения результатов исследований на основе культивирования микобактерий туберкулеза неблагоприятно сказывается на эффективности химиотерапии, особенно в связи с вероятностью неправильного выбора схемы химиотерапии при наличии ЛУ у возбудителя и риском расширения спектра устойчивости МБТ.

Основное преимущество исследований на основе молекулярно-генетических методов в том, что они являются «быстрыми» методами, позволяющими получить результаты в относительно короткий временной период. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления видоспецифичного генетического маркера (ДНК) МБТ или видоспецифичных белков-антигенов, а вывод о ЛУ — на основании выявления мутаций в целевых участках генов МБТ, ассоциированных с ЛУ.

5.1. Выявление генетических маркеров микобактерий туберкулеза в диагностическом материале.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество диагностических тест-систем и методов для выявления маркеров ДНК МБТ на основе амплификации видоспецифичных участков ДНК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), отличающихся способом детекции продуктов амплификации. Предпочтительными являются методы, исключающие кросс-контаминацию (взаимное заражение) образцов, с детекцией результатов амплификации в режиме реального времени. Получение положительного результата обнаружения маркера ДНК МБТ методом ПЦР возможно в течение 1 рабочего дня с момента поступления диагностического материала в лабораторию.

Однократное выявление маркера ДНК возбудителя в диагностическом материале без подтверждения положительными результатами исследований на основе методов микроскопии или культивирования МБТ требует осторожной интерпретации в качестве положительного результата и согласования с другими клинико-диагностическими и анамнестическими данными.

5.2. Методы идентификации.

Методы видовой идентификации, основанные на выявлении генетических маркеров МБТ с помощью ПЦР, имеют преимущество в специфичности и быстроте анализа по сравнению с культуральными и биохимическими методами.

Молекулярные методы дифференциации МБТ от нетуберкулезных микобактерий основаны на выявлении видоспецифических структур в геноме или белковом спектре возбудителя. Одни методы направлены только на дифференцировку микобактерий туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий, другие — пригодны для точной видовой идентификации возбудителя.

К методам, дифференцирующим микобактерии туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий, относится ПЦР, выявляющая вставочную последовательность ДНК IS6110, присутствующую только у микобактерий туберкулезного комплекса.

При обследовании больных с поствакцинальными осложнениями, (включая поражения внутригрудных лимфатических узлов, костей), ВИЧ-инфекцией, иной иммуносупрессией, при подтверждении наличия ДНК МБТ и/или выделения культуры МБТ, необходимо исключить наличие M.bovis или M.bovis BCG в диагностическом материале. Для этого необходимо провести внутривидовую идентификацию возбудителя с использованием соответствующих молекулярно-генетических тест-систем.

5.3. Иммунохроматографический метод идентификации выросших культур микроорганизмов (метод поддержан ВОЗ), основанный на определении наличия специфического антигена МБТ МРТ64, отличается простотой выполнения и позволяет получить результат идентификации МБТ за 15 минут. Данный метод может быть рекомендован в качестве основного при проведении идентификации культур, выросших на жидких и/или плотных питательных средах, а также в контаминированных культуральных образцах.

5.4. Видовая идентификация культур микобактерий на основе молекулярных методов исследований.

Методики, обеспечивающие точную видовую идентификацию нетуберкулезных микобактрий, более трудоемки и требуют больших материальных затрат. К ним относится гибридизационные технологии на нейлоновых мембранах (ДНК-стрипы), позволяющие идентифицировать следующие виды нетуберкулезных микобактерий: M.avium ssp., M.chelonae, M.abscessus, M.fortuitum, M.gordonae, M. intracellulare, M.scrofulaceum, M.interjectum, M.kansasii, M.malmoense, M.peregrinum, M.marinum, M.ulcerans, M.xenopi и M.simiae, M.mucogenicum, M.goodii, M.celatum, M.smegmatis, M.genavense, M.lentiflavum, M.heckeshornense, M.szulgai, M. intermedium, M.phlei, M.haemophilum, M.kansasii, M.ulcerans, M.gastri, M.asiaticumu, M.shimoidei. Этим методом можно исследовать культуры с плотной и жидкой питательных сред и получить результат в течение 1-2 дней.

Идентификация МБ до вида может проводиться также с помощью секвенирования, MALDI-ToF масс-спектрометрии, высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ), тонкослойной хроматографии, результаты которых основаны на выявлении уникальных для каждого вида МБ структур.

6. Молекулярно-генетические методы определения лекарственной чувствительности/устойчивости микобактерий туберкулеза

Генотипические методы определения лекарственной чувствительности/устойчивости МБТ основаны на изучении специфических участков генома МБТ и выявлении наличия или отсутствия определенных мутаций в генах, связанных с резистентностью к конкретным ПТП. При этом исследованию могут подвергаться как диагностический материал, так и выросшие культуры микроорганизмов.

Основным достоинством молекулярно-генетических методов (МГМ) является быстрое и достоверное выявление больных МЛУ ТБ, так как они позволяют выявить ЛУ МБТ к рифампицину и изониазиду, а также к важнейшим препаратам второго ряда, позволяя использовать разделение потоков больных и включать в режим лечения наиболее эффективные препараты.

Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования больных и не исключает применение традиционных культуральных методов определения ЛЧ возбудителя, т.к. молекулярно-генетические тест-системы определения ЛУ в настоящее время разработаны не для всех ПТП и диагностическая чувствительность их в некоторых случаях недостаточная для назначения корректного режима лечения.

Молекулярно-генетические тест-системы определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза представлены тремя основными технологиями:

1. Гибридизационные технологии, основанные на гибридизации продуктов ПЦР со специфическими олигонуклеотидами, иммобилизированными на матрице, которая может представлять собой биологический микрочип, или ДНК-стрип;

2. Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени;

3. «Картриджная» технология (выделение ДНК и амплификация идут автоматически в специальном картридже).

6.1. Гибридизационные технологии.

Гибридизационные технологии позволяют в культуре с плотной или жидкой среды или непосредственно в мокроте, положительной по результатам микроскопического исследования, в течение 1-2 дней выявлять наиболее распространенные мутации в генах МБТ, связанных с устойчивостью к основным ПТП первого ряда — изониазиду и рифампицину и некоторым ПТП второго ряда (в зависимости от тест-системы).

Данная группа методов основана на том, что амплифицированные в результате ПЦР целевые последовательности гибридизуются с зондами, нанесенными на соответствующую матрицу. По результатам гибридизации делается вывод о наличии мутаций, влекущих устойчивость к ПТП.

6.2. Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени.

Метод ПЦР в режиме реального времени позволяет определять мутации, ассоциированные с ЛУ к рифампицину, изониазиду. Преимуществом данного метода перед описанными выше является отсутствие этапа гибридизации и оценка результатов в режиме реального времени, что позволяет снизить возможность кросс-контаминации образцов. Однако, для получения информации, сравнимой с гибридизационными технологиями, необходимо проведение большего числа циклов анализа. Использование зарегистрированных наборов позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью (94% и 99%, соответственно) выявлять мутации в генах rpoB, katG и inhA, ассоциирующиеся с устойчивостью к рифампицину и изониазиду.

6.3. Картриджная технология.

Использование этой системы позволяет непосредственно из нативной мокроты в очень короткие сроки (в течение 2,5 часов) одновременно проводить выявление ДНК МБТ и с высокой достоверностью определять устойчивость МБТ к рифампицину.

Указанный метод прост в применении и обладает хорошими диагностическими характеристиками, позволяя получить своевременные и достоверные данные для клинического и эпидемиологического использования.

III. Лучевые методы диагностики туберкулеза органов дыхания

Кроме скрининга взрослого населения на туберкулез, лучевые методы, в дополнение к методам этиологической диагностики, позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения.

При отрицательных результатах микробиологическими и молекулярно-генетическими методами диагностики туберкулеза лучевые методы позволяют правильно продолжить диагностический поиск.

Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, спиральная компьютерная томография, ультразвуковое исследование легких и органов средостения.

Рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования. Благодаря аппаратам с цифровой обработкой изображения на порядок снизилась доза облучения, повысилось качество изображения, которое может быть подвержено компьютерной обработке и сохранено в электронном формате.

Компьютерная томография позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.

Компьютерная томография является необходимым обследованием при любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме, а также у лихорадящих больных ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.

Дополнительно может быть использовано УЗИ органов грудной клетки, которое применяется при подозрении на наличие жидкости в плевральной и перикардиальной полостях.

www.garant.ru

Проба Манту с 2 ТЕ туберкулина

Внесены изменения и дополнения в соотвествии с регламентирующими документами МЗ РФ от 2015 г.
Проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина применяется при массовых обследованиях детей 1-18 лет на туберкулез. В соответствии с приказом МЗ РФ от 29 12 2014 г. № 951 при массовом обследовании детей в возрасте 1-7 лет применяется проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина, а с возраста 8 лет и до 17 лет включительно — проба Манту с препаратом Диаскинтест. Материал о применении препарата Диаскинтест нами опубликован.
Туберкулин был получен Р. Кохом в 1890 г. А в 1908 г. французский врач Ш. Манту предложил вводить туберкулин для диагностики туберкулеза внутрикожно. Это и есть теперь внутрикожная проба Манту. Туберкулин это очищенный фильтрат убитой нагреванием культуры МБТ выращенных на синтетических питательных средах, в которых отсутствует чужеродный белок. С иммунологической точки зрения туберкулин — гаптен, который не способен сенсибилизировать организм и вызвать образование специфических антител.Это оначает, что туберкулин не относится к вацинам и на его введение в организме не формируется иммунитет. Основное требование к туберкулину как биологически активному препарату – это специфичность и отсутствие сенсибилизирующих свойств. При внутрикожном введении туберкулина у инфицированного человека через некоторое время формируется местная воспалительная реакции в виде инфильтрата или гиперемии. Для проведения в России массовой туберкулинодиагностики используются только зарегистрированный у нас препарат туберкулина: очищенный туберкулин в стандартном разведении. Только этот туберкулин разрешено использовать в медицинских учреждениях общей лечебной сети. Есть и другие виды туберкулинов, но использование их в общей лечебной сети запрещено. Они могут быть использованы с различными целями ТОЛЬКО в туберкулезных учреждениях.
Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) – это бесцветная прозрачная жидкость, готовый к употреблению раствор туберкулина. Выпускается стандартный туберкулин в ампулах в объеме 3 мл (30 доз по 2 ТЕ ) в виде готовых для использования растворов. На стекло ампулы наносится обязательная информация о препарате. В каждую коробку с туберкулинов вкладывается инструкция по его использованию. Ознакомление с этой инструкцией врача и медицинской сестры перед проведением туберкулинодиагностики обязательно.Так дейстыовать медицинскому работнику, занятому использованием стандартного туберкулина, предписывает утвержденная министерством здравоохранения РФ инструкция. Одна доза очищенного туберкулина в стандартном разведении составляет 2 ТЕ в 0,1 мл. Этот туберкулин используется в ЛПУ ОМС для проведения массовой туберкулинодиагностики детям и подросткам.

Массовая туберкулинодиагностика у детей и подростков.
В России для этого используется очищенный туберкулин в стандартном разведении. Приказом МЗ РФ от 21 03 2003 г. № 109 установлена единая доза – 2 ТЕ, содержащихся в объеме 0,1 мл готового раствора туберкулина Указанная доза вводится внутрикожно (проба Манту).

Цели массовой туберкулинодиагностики
1. Раннее выявление начальных форм туберкулеза у детей и подростков.
2. Отбор детей и подростков, нуждающихся в консультации фтизиатра.
3. Отбор детей, подлежащих прививкам против туберкулеза.

Массовую туберкулинодиагностику детям до 18 лет организует и проводит ЛПУ ОМС, оказывающий медицинскую помощь детям и подросткам. Ответственность за охват детей и подростков, качество ее проведения, оценку результатов возложена на руководителя ЛПУ ОМС и медицинского работника, организующего ее проведение.

Постановку пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина разрешается делать медицинскому работнику, который получил специальную подготовку в туберкулезном диспансере и ему выдана справка-допуск сроком на 1 год.
При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно пробы Манту с 2 ТЕ должны быть сделаны 95% подлежащего обследованию детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина ставится ежегодно независимо от предыдущего результата всем вакцинированным против туберкулеза здоровым детям, начиная с 12 мес. и до 17 лет включительно. Детям, не получившим прививку вакциной БЦЖ или БЦЖ-М в роддоме или амбулаторно при сохранении медицинских отводов, пробу Манту с 2 ТЕ начинают делать с возраста 6 мес. и повторяют каждые полгода, пока ребенок не будет привит вакциной БЦЖ-М.
Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ и с отрицательным результатом на пробу Манту все другие прививки можно делать после оценки результата поставленной пробы. Интервал между сделанной профилактической прививкой против детских инфекций или биологической пробой и пробой Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина должен быть не менее 1 месяца. Если ребенок после оценки результата пробы взят на учет фтизиатра, все другие прививки могут проводиться через 6 месяцев.
Для постановки пробы используются специально предназначенные для этой цели одноразовые туберкулиновые шприцы в комплекте с иглами.
Проба может быть поставлена в понедельник, вторник или пятницу, соответственно ее оценка делается через 72 часа – в четверг, пятницу или понедельник.
Проба ставится внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предплечья: в четные годы на правом, в нечетные – на левом. При правильной технике после введения 1 дозы туберкулина (2 ТЕ в объеме 0,1 мл) в коже образуется беловатого цвета инфильтрат типа «лимонная корочка» размером не менее 7–9 мм в диаметре. Инфильтрат рассасывается бесследно через 15–20 минут.
Измерение и оценка результата пробы осуществляется через 72 часа после постановки. Измеряет и оценивает ее медицинская сестра, поставившая эту пробу или врач. Для измерения используется прозрачная пластмассовая бесцветная линейка с миллиметровыми делениями. Измеряется в миллиметрах поперечный (по отношению к оси предплечья) наибольший размер инфильтрата.

Результат пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина может быть отрицательной, сомнительной или положительной:
• отрицательный результат – отсутствие на месте введения туберкулина каких либо изменений;
• сомнительный результат – на месте введения имеется инфильтрат размером 2–4 мм или только гиперемия любого размера;
• положительный результат – на месте введения туберкулина имеется инфильтрат размером 5 мм и более. Из положительных результатов выделяется гиперергический, когда формируется инфильтрат 17 мм и более или имеется везикуло-некротическая реакция;
• усиливающаяся реакция, – увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущим результатом.
Проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина не ставится, если у ребенка имеются кожные, острые и хронические инфекционные или соматические болезни в период обострения. Пробу Манту с 2 ТЕ ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов.

Консультации фтизиатра подлежат дети, у которых результат пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкуоина:
• положительный впервые в жизни (инфильтрат 5 мм и более) и после вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза прошло более 2 лет;
• гиперергический (инфильтрат 17 мм и более или имеется везикуло-некротическая реакция;
• увеличился на 6 мм и более в сравнении с предыдущим результатом;
• увеличился менее чем на 6 мм в сравнении с предыдущим результатом, но образовался инфильтрат размером 12 мм и более;
• на протяжении 3–4 лет сохраняется на уровне 12 мм и более, и ребенок не был за этот период осмотрен фтизиатром.

Ребенок должен быть направлен к фтизиатру не позднее 6 дней после оценки результата пробы. Учреждение, которое выдало направление к фтизиатру, обязано отслеживать, посетил он фтизиатра или не был у него. В направлении должны быть указаны следующие сведения:
• о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза;
• о результатах всех туберкулиновых проб по годам;
• об известных контактах с больным туберкулезом;
• об известном флюорографическом обследовании окружения ребенка;
• об имеющихся у ребенка хронических и аллергических болезнях;
• о перенесенных в последние 3 месяца острых и обострениях хронических болезней;
• о предыдущих обследованиях у фтизиатра;
• данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи).
Следует иметь в виду, если родители ребенка лица, представляющие его интересы, в течение 1 месяца не предоставили в организованный детский (подростковый) коллектив, направивший ребенка к фтизиатру, справку от фтизиатра об отсутствии у ребенка туберкулеза, ребенок НЕ ДОПУСКАЕТСЯ в организованный коллектив. При отказе от постановки пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина в детское учреждение должна быть предоставлена стравка об отсутствии у ребенка туберкулеза. Основание: Постановление Главного Государственного санитарного врача РФ от 23 10 2013 г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП з.1.2. 3114-13″Профилактика туберкулеза».

Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых, так и для детей и подростков с различными соматическими болезнями. Однако перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя её. Это затрудняет интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.

Фтизиатру при решении вопроса о том, связана ли положительная реакция на туберкулин у ребенка (подростка) с инфицированием МБТ или она отражает поствакцинную аллергию, следует учитывать следующие моменты:
• интенсивность положительной туберкулиновой реакции;
• количество полученных прививок БЦЖ;
• наличие и размер поствакцинных знаков-рубчиков;
• срок, прошедший после БЦЖ.

При постановке ребенка на учет в туберкулезном диспансере рекомендовано провести следующие диагностические мероприятия:
• проба Манту с 2 ТЕ, накожная градуированная туберкулиновая проба (ГТП) и др.;
• рентгено-томографическое обследование органов грудной клетки;
• исследование мокроты (промывные воды желудка, бронхов) на КУМ и посев мокроты на выявление МБТ;
• по показаниям посевы мочи на выявление МБТ;
• общие клинические анализы крови и мочи.

В группах риска на заболевание туберкулезом и по социальным показаниям проба Манту с 2 ТЕ ставится детям и подросткам 2 раза в год, а в ряде случаев – во внеочередном порядке (по клиническим показаниям).
Проба Манту с 2 ТЕ ставится 2 раза в год детям, которые состоят на учете:
• с сахарным диабетом, язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта, болезнями крови, системными заболеваниями, а также дети, получающие гормональную терапию продолжительностью более 1 мес.;
• в связи с хроническими неспецифическими болезнями легких (бронхит, пневмония, тонзиллит), субфебрилитетом неясной этиологии;
• без прививки против туберкулеза;
• в связи с ВИЧ-инфекцией.
Во внеочередном порядке проба Манту с 2 ТЕ ставится при взятии на учет в связи с выявлением ВИЧ-инфекции.

Детям и подросткам в приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и в других учреждениях из социальных групп риска при отсутствии медицинских документов проба Манту с 2 ТЕ ставится при поступлениив учреждение и далее два раза в год в течение 2 лет при непрерывном медицинском наблюдении. Затем переходят на ежегодное проведение туберкулинодиагностики.

Дети и подростки из социальных групп риска, в т.ч. мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы, имеющие медицинскую документацию при оформлении в организованные коллективы, туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ставится, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, а затем 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении.Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин по пробе Манту с 2 ТЕ (инфильтрат размером 15 мм и более), должны быть обследованы фтизиатром и взяты на учет.
В туберкулезном диспансере проба Манту с 2 ТЕ ставится по клиническим показаниям независимо от срока постановки предшествующей пробы.
Диагностическую туберкулиновую пробу с другими разведениями туберкулина и с использованием сухого очищенного туберкулина можно делать ТОЛЬКО В ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ. В ЛПУ ОМС указанное обследование использовать ЗАПРЕЩАЕТСЯ.

Дополнение.
В соответствии с приказом МЗРФ от 29 12 2014 г. № 951 детям с 1 года до 7 лет включительно делается проба Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина, а с возраста 8 лет и до 17 лет включительно вместо пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина делается проба Манту с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (Диаскинтест). В ближайшее время будет подготовлен и опубликован материал об аллергене туберкулезном рекомбинантном в стандартном разведении (Диаскинтест).

В порядке информирования: направлению к фтизиатру подлежат все дети, у которых результат пробы с Диаскинтест выявлен сомнительный или положительный. Приказом предписано, что ребенок должен быть направлен к фтизиатру в течение недели после постановки пробы. Очень важно, чтобы ребенок дошел до фтизиатра. Для чего медицинский работник, выписавший ребенку направление в туберкулезный диспансер, обязан потребовать от родителей справку об отсутствии у ребенка туберкулеза. Если в течение месяца такая справка не будет предоставлена, ребенок отстраняется от посещения организованного детского коллектива в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22 10 2013 г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика туберкулеза» до получения подобной справки от фтизиатра. При отказе от проведения ежегодной туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина или пробы с Диаскинтест родители обязаны ежегодно предоставлять в детское учреждение справку от фтизиатра об отсутствии у ребенка туберкулеза

www.proza.ru