Заявление на медицинское обслуживание
Заявление на прикрепление к клинике
Проверить свое прикрепление к ТФОМС Забайкальского края можно по адресу: http://www.tfoms.chita.ru/Polis.aspx
Образец заявления на прикрепление — загрузить
Для выбора медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию (далее — медицинская организация, принявшая заявление) с письменным заявлением о выборе медицинской организации (далее — заявление), которое содержит следующие сведения:
1) наименование и фактический адрес медицинской организации, принявшей заявление;
2) фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление;
3) информация о гражданине:
· фамилия, имя, отчество (при наличии);
· дата рождения и место рождения;
· данные документа, предъявляемого согласно пункту 5 настоящего Порядка;
· место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинскогоработника);
· место регистрации и дата регистрации;
4) информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе):
· отношение к гражданину;
5) номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;
6) наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;
7) наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.
При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:
1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
· свидетельство о рождении;
· документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
· полис обязательного медицинского страхования ребенка;
2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
· паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993г. №4528-1 «О беженцах» №4528-1 от 09.02.1993г.:
· удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
· (Приказ Федеральной миграционной службы от 5 декабря 2007 года N 452 «Об утверждении Административного регламента Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации о беженцах»).
· полис обязательного медицинского страхования;
4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
· паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
· вид на жительство;
5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
· документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
· паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
· полис обязательного медицинского страхования;
7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
· документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность; (Федеральный закон от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»).
8) для представителя гражданина, в том числе законного:
· документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;
9) в случае изменения места жительства — документ, подтверждающий факт изменения места жительства.
При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.
www.xn--4-9sb0a.xn--p1ai
Инструкция о порядке прикрепления на медицинское обслуживание граждан к МБЛПУ «Стоматологическая поликлиника №1»
В соответствии с требованиями вступившего в силу Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2012г.№406Н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи определен следующий порядок закрепления граждан для медицинского обслуживания:
1. Пациент или его законный представитель выбравший поликлинику для получения первичной медико-санитарной помощи в объеме государственных гарантий оформляет заявление на имя главного врача МБЛПУ «СП №1» Федорова А.Г. с просьбой о прикреплении для медицинского обслуживания.
2. Заявление проверяется и регистрируется в регистратуре , затем передаются оператору.
Оператор в течение двух рабочих дней для подтверждения информации, указанной в заявлении направляется запрос в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании или был прикреплен на момент подачи заявления.
3. В течение двух рабочих дней после подтверждения медицинской организацией , в которой гражданин находится на медицинском обслуживании или прикреплен на момент подачи заявления, информации, указанной в заявлении, оператор информирует гражданина( его представителя) в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи) о принятии решения по медицинскому обслуживанию гражданина.
4. В течение трех рабочих дней после даты информирования гражданина о принятии заявления на медицинское обслуживание медицинская организация, принявшая заявление, направляет в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на учете или обслуживается на момент подачи заявления, и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.
5. После получения уведомлений из страховой медицинской организации и медицинской организации, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления о снятия с учета и получения медицинской документации из поликлиники, где гражданин обслуживался ранее, пациент приглашается в регистратуру , где ему проставляют штамп о прикреплении .
10. Заявления и прилагаемые документы подшиваются в дело в хронологическом порядке и хранятся у оператора.
11. Сводная ведомость о прикрепленных еженедельно проверяется оператором и предоставляется регистраторам.
12.Утвержденные главным врачом списки на прикрепление граждан посредством закрытой электронной связи и определенным порядком документооборота отправляются в Территориальный фонд ОМС и страховую медицинскую организацию.
13. При обращении граждан для прикрепления, регистратура дает пациенту следующие разъяснения:
-пациент будет прикреплен и сможет получать медицинскую помощь в объеме первичной медико-санитарной помощи в поликлинике как прикрепленный ,только после выполнения всех требований предусмотренных Приказом Министерства здравоохранения № 406Н от26 апреля 2012г.
-при нуждаемости в экстренной медицинской помощи и необходимости в оказании больному неотложных медицинских мероприятий больной направляется из регистратуры на прием к врачу без прикрепления. После оформления краткой карты амбулаторного пациента больной отправляется на прием как экстренный больной.
— При замене медицинского страхового полиса пациент по умолчанию приписывается к государственному лечебно-профилактическому учреждению, ближайшему к месту регистрации, указанной в паспорте. Если пациент не проживает по месту регистрации , то для прикрепления по месту фактического проживания может выбрать ЛПУ ближайшее к дому и подать установленным порядком заявление на прикрепление.
stom1.tomsk.ru
Прикрепление к поликлинике
Уважаемые граждане!
Вы имеет право на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования не чаще, чем один раз в календарный год (либо чаще: при смене места жительства и в ряде других частных случаев). Реализовать это право Вы можете в любое время в течение всего календарного года, написав заявление о выборе медицинской организации в ту или иную поликлинику.
Именно заявление о выборе медицинской организации подтверждает факт выбора той или иной поликлиники. Прикрепиться можно только к одной медицинской организации.
Прикрепление на обслуживание в медицинской организации осуществляется к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу), оказывающими первичную медико-санитарную помощь.
С 1 января 2015 года планируется перевести оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на финансирование по подушевому нормативу.
Заполненное Вами заявление о выборе медицинской организации поможет поликлинике получить определённый объём финансирования для оказания медицинской помощи надлежащего качества, включая профилактику различных заболеваний.
У Вас не должно быть никаких опасений: территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи остается приоритетным, и отказов в оказании бесплатной медицинской помощи в поликлиниках по месту Вашего жительства не будет.
В случае возникновения вопросов Вы всегда можете обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую Вам полис обязательного медицинского страхования, а также в отдел защиты прав застрахованных ТФОМС Нижегородской области по тел: (831)438-32-25.
Как прикрепиться?
При прикреплении на обслуживание застрахованного по программе обязательного медицинского страхования гражданина необходимо:
1. В медицинской организации, к которой гражданин прикрепляется на обслуживание оформить заявление (скачать бланк заявления и скачать бланк информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (формат А5)). По образцу:
Страница 1 (сведения о ребенке)
Страница 2 (сведения о законном представителе ребенка)
На первой странице заявления указываются данные ребенка, на второй – данные законного представителя ребенка. Для детей, до достижения ими совершеннолетия либо после приобретения ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия, заявление подается их родителями или другими законными представителями.
2. В этой же медицинской организации получить на руки уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.
3. С этим уведомлением необходимо явиться в медицинскую организацию, от которой происходит открепление, получить амбулаторную карту и предоставить ее в медицинскую организацию, к которой необходимо прикрепиться.
dgb-17.ru
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования призывает жителей Москвы воспользоваться своим законным правом на выбор медицинской организации и написать заявление о прикреплении к поликлинике. В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об охране здоровья не чаще одного раза в год.
Прикрепиться к поликлинике возможно, написав заявление о прикреплении в выбранной медицинской организации либо воспользовавшись услугой на портале госуслуг Московского правительства https://www.mos.ru/services/ в разделе «Здоровье» → «Медицинская помощь» → «Прикрепление к поликлинике». Обращаем внимание, что для получения электронной услуги по прикреплению к поликлинике заявитель должен быть зарегистрирован на Московском портале государственных услуг с вводом СНИЛС.
ВАЖНО: Прикрепиться через портал Mos.ru можно только к медицинским организациям, подведомственным Департаменту здравоохранения г. Москвы.
Выберите поликлинику
из числа медицинских организаций,
участвующих в системе ОМС
При осуществлении выбора медицинской организации,
оказывающей первичную медико-санитарную помощь,
гражданин должен быть ознакомлен с:
перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров
количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников
сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому
Чтобы прикрепиться к поликлинике Вы,
либо Ваш представитель должны
явиться лично
в поликлинику
(образец можно
получить в регистратуре)
При подаче заявления о прикреплении, поликлиника принявшая заявление осуществляет проверку сведений, указанных в заявлении.
После завершения проверки поликлиника, принявшая заявление, извещает гражданина о прикреплении
После прикрепления Вы получаете
возможность записи на прием к врачу
в электронном виде
В случае если Вы меняете поликлинику, то Вам НЕ НУЖНО открепляться от предыдущей, Выбранная Вами поликлиника сама запросит Вашу медицинскую документацию
Выбор или замена медицинской организации осуществляется путем обращения в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь:
При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:
- для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
- свидетельство о рождении;
- документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
- полис обязательного медицинского страхования ребенка;
- для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
- паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
- для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:
- удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
- для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- вид на жительство;
- для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
- документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
- для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
- для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
- документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
- полис обязательного медицинского страхования;
- для представителя гражданина, в том числе законного:
- документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя;
- в случае изменения места жительства — документ, подтверждающий факт изменения места жительства.
www.mgfoms.ru
Прикрепление к медицинской организации
Как выбрать поликлинику?
В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, не чаще одного раза в год.
Для реализации права на выбор амбулаторно-поликлинического учреждения необходимо выбрать поликлинику по территориальному принципу (место жительства должно находиться на территории, прикрепленной к поликлинике). Территориально-участковый принцип выбора поликлиники является приоритетным по причине того, что в случае Вашей болезни участковый врач должен иметь возможность лечить Вас на дому.
ТФОМС РИ обращает Ваше внимание , что, если Вы не проживаете на территории обслуживания поликлиники, то Ваше прикрепление к поликлинике допустимо только при условии наличия возможности полноценного медицинского обслуживания на дому, с учётом согласия врача и количества прикрепленного к поликлинике населения.
При выборе поликлиники ознакомьтесь с перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров; количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников; сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому; рейтингом выбранной медицинской организации, отзывами пациентов и т.д.
Чтобы прикрепиться к поликлинике, нужно подать в медицинскую организацию на имя главного врача заявление установленной формы о выборе данной медицинской организации, предоставив необходимые документы, определенные приказом Минздравсоцразвития от 26.04.2012 № 406н .
При подаче заявления о прикреплении, поликлиника, принявшая заявление, осуществляет проверку сведений, указанных в заявлении. После завершения проверки поликлиника, принявшая заявление, извещает гражданина о прикреплении.
В случае, если Вы меняете поликлинику, то Вам не нужно открепляться от предыдущей, выбранная Вами поликлиника сама запросит Вашу медицинскую документацию.
Для чего нужно писать заявление на прикрепление? С 2015 года поликлиники перешли на подушевое финансирование, при котором деньги из территориального фонда ОМС выделяются ровно на то количество населения, которое за этой поликлиникой закреплено. За каждого прикрепленного пациента, вне зависимости от того, сколько раз он обратился и с какими проблемами, в поликлинику поступает фиксированная сумма денег. А чтобы в поликлиниках не было «мертвых душ», требуется документальное подтверждение существования пациентов. Кроме того, прикрепление поможет построить правильную маршрутизацию пациента, улучшить доступность и качество медицинской помощи.
Действующим законодательством Вам предоставлено право выбирать врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. Администрация медицинской организации должна оказывать содействие Вам в выборе (замене) врача. Заявление о выборе врача может быть удовлетворено при условии согласия на это выбранного Вами врача.
rifoms.ru
Смотрите так же: